Home
Disclaimer
Contact
Website
LEDENPORTAAL
×
Evenementen
Evenementen
Inschrijfformulier
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef
*
Heer
Mevrouw
Initialen
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
*
Achternaam
*
Contact
E-mail
*
Telefoon
*
Mobiel
*
Thuisadres
Postcode
*
Huisnummer
*
Toevoeging
*
Adres
*
Postbus
*
Plaats
*
Provincie
*
Land
*
Overig
Geboortedatum
*
Geboorteplaats
*
Website
*
Opmerkingen
*
Lid
Login
*
Wachtwoord
*
Herhaal wachtwoord *
Facturatiemodel
*
Contributie volwassenen (€30.00/jaar)
Contributie jongeren (15-25jr) (€10.00/jaar)
Contributie ouders kinderen tot 18jr (€30.00/jaar)
IBAN
*
BIC
*
Extra vrijwillige bijdrage
*
Regio
Regio *
Groningen
Friesland
Drenthe
Flevoland
Oost (Overijssel en Gelderland)
Utrecht
Noord Holland
Gelderland
Zuid Holland
Noord-Brabant
Zeeland
Limburg
Amputatie of reductie informatie
Amputatie reden *
Geen info
Ziekte
Ongeluk
Geboorte reductie
Ouder/verzorger van een kind met een amputatie of reductie
Rechter been
Amputatie boven de knie
Amputatie door de knie
Amputatie onder de knie
Omkeerplastiek
Reductie
n.v.t.
Sinds wanneer
Linker been
Amputatie boven de knie
Amputatie door de knie
Amputatie onder de knie
Omkeerplastiek
Reductie
n.v.t.
Sinds wanneer?
Armamputatie
links
rechts
beide
Sinds wanneer?
Gemiddelde loopafstand per dag
Minder dan 5000 stappen per dag
Meer dan 5000 stappen per dag
Gebruikt u een stok of een rollator bij het lopen met de prothese?
Ja
Neen
Soms
Hulpmiddelen
Welke prothese hulpmiddelen gebruikt u
Enkel
Voet
Knie
Welke sportmiddelen gebruikt u
Geen
Blade
Zwem- of badprothese
Skiprothese
Overige hulpmiddelen
Rolstoel
Trippelstoel
Krukken
Autoaanpassing
Fietsaanpassing
Scootmobiel
Woningaanpassing
werkplekaanpassing
Kinderen
Ja ik wil direct
kinderen aanmelden (maximaal 3)
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Mijn KorterMaarKrachtig
Welkom bezoeker
Login:
Wachtwoord:
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid